La microricostruzione chirurgica del nervo facciale

Il trattamento chirurgico delle paralisi del nervo facciale si divide in due capitoli a secondo che la paralisi sia di insorgenza recente (tempo inferiore ai 18 mesi dal momento dell'evento che la ha provocata) o si osservi per la prima volta un paziente con una paralisi risalente a vecchia data.

Paralisi recenti : affinchè si possa considerare un candidato per l'intervento di microricostruzione, il paziente non deve presentare alcun segno di reinnervazione efficace nel territorio del nervo facciale. Ciò avviene come conseguenza di gravi traumi cranici con frattura pluridirezionale della rocca petrosa e, più frequentemente, dopo l'exeresi di voluminosi tumori dell'angolo ponto-cerebellare (neurinomi dell'acustico).

La tecnica di scelta in questi ultimi casi, in cui il nervo facciale é indisponibile alla sua origine, é di reinnervarlo a valle della lesione mediante un innesto nervoso collegato ad una parte del nervo ipoglosso (anastomosi ipoglosso-facciale o XII-VII jump-graft) che consente una buona reinnervazione anche se la mimica emotiva rimane di difficile esecuzione per il paziente, nonostante il prolungato esercizio.

L'autore ha di recente descritto una efficace tecnica personale per la rianimazione del nervo che non necessita di alcuna incisione aggiuntiva alla gamba per il prelievo del nervo sensitivo ed é efficace in tempi assai rapidi. Il lavoro é stato pubblicato sul numero di Marzo 2006 del Journal of Neurosurgery e può essere letto (anche se per motivi di copyright non scaricato) in pdf.

Ha inoltre in corso uno studio pionieristico di microreinnervazione del nervo facciale mediante il nervo del massetere, che sta dando risultati assai promettenti.

Nel caso invece di paralisi inveterate (cioé oltremodo vecchie) il problema è che attorno ai due anni dall'evento lesivo, la muscolatura facciale denervata va in fibrosi e, anche se fosse reinnervata, non sarebbe più in grado di contrarsi. L'unica cosa da fare, in questi casi, é quella di portare del nuovo muscolo. Ciò può essere eseguito mediante il prelievo muscolare da una parte diversa del corpo (trapianto microvascolare libero) che deve poi essere suturato ai sottilissimi vasi facciali per ricevere nutrimento mentre il suo nervo invece riceverà innervazione in genere dal nervo facciale controlaterale e più raramente dal nervo ipoglosso e dal nervo masseterino.L'efficacia del trapianto libero però può essere messa in discussione dalla morbilità del sito donatore, dalla possibilità di fibrosi e dal fallimento della reinnervazione, e dall'effetto estetico che in alcuni casi non riesce molto soddisfacente a causa della massa del muscolo trasferito.

Solo nei pazienti in cui c'è una integrità del muscolo temporale (e quindi del V° nervo cranico) é possibile in alternativa proporre la elongazione del muscolo temporale secondo la tecnica di Labbé. Questa procedura é molto buona nella media dei suoi risultati ed é meno gravata da problematiche. La reinnervazione che essa propone, di solito governata dal nervo trigemino, può in alcuni casi essere tentata anche con il facciale controlaterale. Il chirurgo discuterà poi con Voi il singolo caso.