- se il paziente ha un udito utile vi sono tre possibilità : la
radiochirurgia, la attesa fino a che non si perde l'udito, la rimozione per
via retrosigmoidea suprameatale o per
via retrolabirintica.Neurinoma dell'acustico: che fare?
Se il neurinoma é sintomatico per nevralgia trigeminale o segni di compressione sul tronco (disturbi della marcia e dell'equilibrio) non c'é dubbio che esso vada operato.
Il problema si pone quando la diagnosi é fatta per ronzii, un calo dell'udito o per modesti sintomi vertiginosi, o ancora come riscontro occasionale (quando durante una TAC per un trauma cranico o per un problema generico, come il mal di testa, si rinviene un neurinoma acustico):
- se le dimensioni sono ragguardevoli e vi é impronta sul tronco dell'encefalo il nostro consiglio é di operare. Tuttavia é eccezionale che un neurinoma di grosse dimensioni sia asintomatico.
- se invece il neurinoma é piccolo (sotto i 2 cm di diametro) il nostro atteggiamento é quello di avere prima la conferma della crescita. In caso di stazionarietà si continua a monitorarlo (wait and see). E' molto probabile invece la tendenza alla progressione se ad un controllo a 6 mesi il neurinoma appare aumentato di volume o compaiono disturbi quali vertigini, rumori nell'orecchio, calo dell'udito o, ancora, nevralgia trigeminale.
In questi casi il neurinoma va considerato per il trattamento.
Quale trattamento?
- se il paziente ha un udito utile vi sono tre possibilità : la
radiochirurgia, la attesa fino a che non si perde l'udito, la rimozione per
via retrosigmoidea suprameatale o per
via retrolabirintica.
Vantaggi e svantaggi:
la radiochirurgia consente di evitare l'intervento: ha però tassi di perdita dell'udito attorno al 20% e rari casi di paralisi del facciale. E' applicabile solo per tumori inferiori ai 2 cm e nel 20% dei casi non é in grado di fermare la crescita del tumore. In questo caso é noto che la successiva chirurgia si presenta molto più problematica per ciò che concerne il salvataggio della funzione del nervo facciale.
L'attesa semplice (wait and see) consente di godere dell'udito il più a lungo possibile. Tale strategia é tipicamente seguita quando vi sono neurinomi ad entrambi i lati, come nella Neurofibromatosi (NF2), se il neurinoma da asportare si trova nell'unico orecchio funzionante, essendo l'altro già sordo per la presenza dell'altro neurinoma o per le conseguenze di una sua asportazione fatta in precedenza.
La chirurgia mirata al salvataggio dell'udito consente di asportare il neurinoma con la conservazione dell'udito nel 30% dei casi ma fa perdere immediatamente l'udito, a causa della manipolazione chirurgica, al 70% di coloro che avevano un udito utile.
- Se il paziente é sordo significa che il neurinoma ha una tendenza
alla crescita ed il nostro consiglio è di operare. Non si dimentichi
che le percentuali di salvataggio del facciale sono inversamente proporzionali
alle dimensioni del tumore.
Nella nostra serie ad esempio, in linea con la letteratura internazionale, il cut off per avere una percentuale di salvataggio del facciale vicina al 100% é una dimensione di 2-2,5 cm. Sopra queste dimensioni, nonostante il monitoraggio, si cominciano ad avere casi in cui non si riesce a salvaguardare il nervo facciale, e le percentuali variano a secondo anche di altri aspetti quali la consistenza del neurinoma, il fatto che sia in paziente con NF2, e il fatto che penetri o meno nel meato acustico interno.
La scelta della via chirurgica (retrosigmoidea , retrolabirintica o translabirintica) é a discrezione del chirurgo. Noi preferiamo la via translabirintica nei tumori più voluminosi, la retrosigmoidea o la retrolabirintica in quelli più piccoli. La possibilità di operare in posizione laterale senza retrarre e spatolare il cervelletto é per il paziente la migliore garanzia per evitare complicazioni gravi, e ciò é tanto più vero quanto più voluminosi sono i tumori.